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SEDAZIONE COSCIENTE con PROTOSSIDO D’AZOTO e OSSIGENO

• Prefazione

La sedazione cosciente per via inalatoria è, per il paziente, una situazione di piacevole rilassamento psichico e muscolare con mantenimento della collaborazione attiva.

La maggiore indicazione resta, naturalmente, il trattamento della paura e dell’ansia connesse con la terapia praticata. Se non fosse per i rari casi di incompatibilità soggettiva, la sedazione inalatoria potrebbe essere, di fatto, l’unica tecnica di sedazione richiesta per il trattamento delle angosce connesse con l’odontoiatria.

La scomparsa dell’ansia, unita ad una sensazione di piacevole rilassamento, un relativo innalzamento della soglia dolorifica, una importante diminuzione del riflesso faringeo e una serie di altre interessanti sintomatologie, (quali la stabilizzazione del battito cardiaco e della pressione arteriosa, la contrazione temporale, il non ricordo dolorifico ne il suo accumulo), fanno della sedazione cosciente inalatoria la tecnica sedativa più prossima a quella ideale.

In odontoiatria la somministrazione di protossido d'azoto e ossigeno viene effettuata attraverso una mascherina nasale utilizzando moderne apparecchiature elettroniche -sedation machines- appositamente tarate. La tecnica trova indicazione in tutti gli interventi odontoiatrici, dalla semplice detartrasi ai più complessi interventi di chirurgia orale, soprattutto in quei pazienti che manifestano un elevato livello di ansia migliorando il livello esecutivo e abbreviando considerevolmente i tempi operativi.

I vantaggi per l’operatore, sono molti: la semplicità della metodica, l'induzione veloce e la rapida eliminazione della sostanza che consente al paziente di lasciare lo studio subito dopo l'intervento. Va inoltre sottolineata la sicurezza della tecnica che garantisce il mantenimento della coscienza e dei riflessi tutelari del paziente, in un contesto di assoluta mancanza di rischi.

APPLICAZIONI PRIMARIE

Ansia

La maggiore indicazione per l'uso della sedazione inalatoria con O₂/ N₂O, nella pratica odontoiatrica è, il trattamento della paura e dell'ansia connesse con la terapia.

Malattie cardiovascolari

L'uso dell’O₂/ N₂O in pazienti con malattie cardiovascolari è uno dei più preziosi metodi per minimizzare il rischio durante le terapie odontoiatriche. Nella maggior parte se non in tutte le situazioni in cui sono presenti importanti disturbi cardiovascolari, un verosimile fattore di esacerbazione dei sintomi e segni clinici è il deficit di ossigeno del miocardio. Questa ischemia miocardica e causata in molti casi da un aumentato carico di lavoro cardiovascolare, un incremento cioè della frequenza cardiaca e della forza di contrazione del cuore.

Questo aumentato carico di lavoro del miocardio, che porta ad ischemia, può precipitare in un evento cardiovascolare acuto anche in condizioni a sintomatiche, in soggetti a riposo e non sottoposti a stress. Essendo la carenza di ossigeno responsabile dell'insorgenza di episodi anginosi, di un’aumentata gravità dello scompenso cardiaco, di aritmie e di possibili infarti miocardici, ogni procedura di sedazione che diminuisca la richiesta miocardica di ossigeno, diminuirà il rischio per il paziente durante terapie a scopo odontoiatrico.

Virtualmente quindi, ogni procedura di sedazione è appropriata per l'uso in questi pazienti. Tuttavia, la sedazione inalatoria con l’O₂/N₂O ha parecchi vantaggi sulle altre procedure perché, oltre a provocare una riduzione dell'ansia, essa produce anche un innalzamento nella soglia del dolore, fornendo nello stesso tempo al miocardio ed all'intero organismo un importante incremento di ossigeno (minimo del 30%, ma più frequentemente del 70%).

Epatopatie

Le malattie del fegato, come cirrosi ed epatite, rappresentano una controindicazione relativa od assoluta per l'uso di molti agenti sedativi, poiché la maggior parte di tali agenti vanno incontro a biotrasformazione nel fegato. L’N₂O non va soggetto a biotrasformazione nell'organismo e quindi può essere usato senza rischi aggiuntivi, nei pazienti con disfunzioni epatiche.

Malattie cerebrovascolari

Il paziente che ha subito precedentemente un accidente cerebrovascolare (ictus) è incapace di tollerare livelli di O₂ al di sotto della norma, senza sviluppare un aumento del rischio di ulteriori danni neuronali. Su questi pazienti, la sedazione con O₂/ N₂O, è la più altamente raccomandabile. La principale ragione che consiglia questa tecnica, è l'elevato livello di ossigeno che viene somministrato di routine al paziente.

Epilessia e attacchi convulsivi.

L’attività cronica convulsiva non rappresenta una controindicazione alla sedazione inalatoria. Come per il paziente che ha subito un accidente cerebrovascolare, la persona con una storia di attività convulsiva cronica è molto più sensibile all'ipossia, che il normale paziente in buono stato di salute, per cui l'ipossia deve essere scrupolosamente evitata. Anche l'aumento dello stress si è dimostrato causa precipitante degli attacchi convulsivi. L’O₂/ N₂O non è un agente epilettogeno, ha in sé una alta concentrazione di ossigeno ed aiuta nel prevenire l’ansia e quindi può essere impiegato positivamente in questi pazienti.

Allergia.

Non sono mai stati riportati casi di allergia all’N₂O.

Diabete.

I1 diabete mellito non rappresenta una controindicazione all'uso dell’O₂/ N₂O.

Riflesso faringeo

I1 riflesso faringeo è un potenziale problema durante molte procedure odontoiatriche. Sebbene non ci sia una soluzione assoluta al problema, la sedazione inalatoria, ha dimostrato di essere un metodo molto efficace per eliminare/minimizzare tale riflesso. Il paziente viene titolato con O₂/N₂O e procedure quali impronte, radiografie, od altre, possono essere completate.

APPLICAZIONI UTILI DI TIPO SECONDARIO

Oltre alle tre indicazioni principali (ansia, pazienti con varie patologie e riflesso faringeo iperattivo) c'è una moltitudine di usi possibili per l'uso della sedazione inalatoria in odontoiatria, incluse alcune procedure che vengono usualmente considerate troppo poco importanti, o troppo brevi, per impiegare una tecnica di sedazione. Molto spesso il dentista avvertirà il paziente che l'operazione da compiere sarà “dolorosa soltanto un tantino”. Questi tipi di procedura sono adatti per l'uso di sedazione inalatoria.

Esempi di queste procedure sono elencati di seguito.

ODONTOIATRIA RICOSTRUTTIVA

Visita odontoiatrica iniziale

I pazienti che arrivano doloranti nello studio dentistico possono sentirsi molto a disagio durante l'esame iniziale, a causa della sensibilità dei tessuti e dei denti. La sedazione con O₂/N₂O renderà questo procedimento, potenzialmente traumatico, molto più tollerabile per il paziente.

Rimozione di corone e ponti provvisori

La rimozione di corone dentarie e ponti provvisori da denti vitali è spesso attuata senza l'aiuto dell'anestesia locale, poiché la procedura è molto breve ed associata a disturbi minimi. Questo disagio può tuttavia essere eliminato o minimizzato attraverso l'uso di O₂/ N₂O. Asciugare e detergere il dente preparato per la cementazione di corone e ponti sono pure operazioni per le quali è indicato l'uso della sedazione con O₂/ N₂O.

PARODONTOLOGIA

Nella specialità di parodontologia c'è un grande bisogno di sedazione. Le procedure chirurgiche in generale provocano più ansia della maggior parte dei procedimenti non chirurgici di routine. L'uso della sedazione inalatoria con O₂/ N₂O è specialmente raccomandato nel trattamento parodontale, soprattutto nel suo aspetto non chirurgico, poiché, in una gran percentuale di pazienti trattati con O₂/ N₂O, si svilupperà un certo grado di analgesia dei tessuti molli, contribuendo a rendere la procedura meno traumatica.

Esame parodontale preliminare

L'esame preliminare parodontale e il sondaggio, possono essere traumatici per il paziente, specialmente in coloro nei quali sia presente una significativa degenerazione parodontale. Tessuti molli sensibili ed infiammati e denti con profonde tasche parodontali, saranno estremamente reattivi all'esame. La sedazione inalatoria con O₂/ N₂O fornisce al paziente un grado di analgesia dei tessuti molli, che può far raggiungere la totale insensibilità. Nei casi in cui il paziente avverta ancora un po’ di dolore, il rilassamento provato è tale che il paziente lo minimizza.

Detartrasi, curettaggio e levigatura delle radici

Uno degli usi più importanti dell’O₂/ N₂O nel campo parodontale riguarda la detartrasi, il curettaggio e la levigatura delle radici. Come accennato precedentemente, la maggior parte dei pazienti trattati con O₂/ N₂O svilupperà un certo grado di analgesia dei tessuti. La detartrasi, il curettaggio e la levigatura delle radici sono tre procedure che a volte possono essere altamente traumatiche. La somministrazione di anestesia locale è un mezzo per alleviare questo disagio; l’O₂/N₂O offre tuttavia al paziente ed al dentista un “mezzo più piacevole” per raggiungere essenzialmente lo stesso obiettivo, con il vantaggio che gli effetti sono quasi immediatamente reversibili al completamento del procedimento.

Uso di strumenti ad ultrasuoni

Gli strumenti ad ultrasuoni sono frequentemente usati durante le procedure parodontali per la rimozione del tartaro dai denti. Alcuni pazienti possono trovare l'uso di questi strumenti doloroso e disagevole. La sedazione con O₂/ N₂O è un metodo per eliminare questa apprensione.

Trattamento urgente di gengiviti ulcerative necrotizzanti (NUG)

Il trattamento delle gengiviti ulcerose necrotizzanti (NUG), richiede il curettaggio di tessuti molli paradontali che sono sensibili, una situazione che può essere molto cambiata a beneficio di paziente e dentista attraverso l’uso dell’O₂/N₂O.

Chirurgia del parodonto

Pazienti che devono sottoporsi a chirurgia parodontale richiedono molto frequentemente l’uso di tecniche sedative, a causa della natura e della lunghezza di tali procedure. La sedazione inalatoria con O₂/ N₂O è un procedimento appropriato in molti di questi casi.

CHIRURGIA ORALE E MAXILLO FACCIALE

Interventi chirurgici eccessivamente lunghi

La sedazione con O₂/ N₂O contrae il senso del tempo. Per coloro che devono essere sottoposti ad interventi prolungati è la tecnica ideale: un aiuto nel rendere decisamente più tollerabile la procedura.

Trattamento di ascessi

Quando viene applicata una procedura di incisione e drenaggio (I & D), è frequentemente difficile raggiungere un controllo adeguato del dolore attraverso la somministrazione di anestetici locali. Questo avviene soprattutto a causa del cambio del pH dei tessuti, provocato dalla formazione di materiale purulento nell'area infetta.

La sedazione inalatoria con O₂/ N₂O può essere usata per migliorare tale situazione grazie alla sua tendenza a produrre un certo grado di analgesia dei tessuti molli. La titolazione del paziente all'usuale livello di sedazione (base line), procurerà un grado di analgesia tissutale sufficiente a permettere che la tecnica di incisione e drenaggio venga completata con il minimo disagio.

ENDODONZIA

Pulpite

Raggiungere un adeguato controllo sul dolore in pazienti da trattare endodonticamente, può occasionalmente dimostrarsi difficile. Un aiuto per il conseguimento di un adeguato controllo sul dolore è dato dalla sedazione con O₂/N₂O. Sebbene il dolore associato all'apertura di un dente dolente non possa essere eliminato completamente, l’O₂/ N₂O è utilissimo: oltre ad innalzare la soglia di reazione al dolore, permette al paziente di riferire come il dolore residuo, comunque avvertito, non lo coinvolgesse.

PROTESI FISSE

Rilevamento di impronte

La sedazione inalatoria può essere valida in due differenti aspetti del procedimento del prendere un'impronta. Per prima cosa, l’O₂/N₂O innalzando la soglia al dolore renderà tollerabile ogni disagio connesso alla procedura. In secondo luogo, l’O₂/N₂O sarà di aiuto nel diminuire il riflesso faringeo, cosicché ci sarà poca o nessuna difficoltà nell'inserire il materiale per l'impronta.

Filo di retrazione gengivale

Viene posto nel solco dei denti pilastro prima di prendere un impronta, per coadiuvare nella visualizzazione e nell'accesso ai margini dell'impronta stessa. In assenza di anestesia locale, l’O₂/N₂O elimina o almeno minimizza il disagio per i pazienti

Rimozione di corone e ponti provvisori

La rimozione di corone o ponti provvisori, la rimozione del cemento in eccesso da un dente vitale, così come la sua asciugatura prima del prendere impronte o della cementazione dei ponti stessi, possono essere associate ad certo grado di dolore. Questa sensibilità può essere diminuita od eliminata con l’O₂/N₂O

PROTESI MOBILI

Determinazione della relazione centrica

Sebbene l’O₂/N₂O non sia un farmaco miorilassante, esso può essere utile nella determinazione della centrica in pazienti incapaci di rilassare i propri muscoli. L’O₂/N₂O aiuterà tali pazienti a rilassarsi psicologicamente, distogliendo la loro attenzione dalla procedura, che in tal modo può essere portata a termine. Permetterà inoltre un più accurato studio delle relazioni mandibolari.

Adattamenti occlusali

Come per le protesi fisse, la sedazione inalatoria con O₂/N₂O, può dimostrarsi un valido aiuto nell'adattamento dell'occlusione e nel rilevamento di impronte per protesi mobili.

PEDODONZIA

La sedazione inalatoria con O₂/N₂O è una delle più valide tecniche sedative disponibili per l'uso nei bambini E’ praticamente illimitata la gamma di procedure in cui l'uso di questa tecnica è appropriato.

Le indicazioni per la sedazione inalatoria nei bambini sono le stesse che riguardano gli adulti. L'unica complicazione da considerare è che, perché la sedazione inalatoria sia efficace, il paziente deve volontariamente accettare la mascherina nasale e respirare bene attraverso il naso a bocca aperta. Ciò è più difficile da controllare nel piccolo paziente.